Tamoxifen en hormonaal herstel: het onderzoek

Tamoxifen wordt vaak genoemd als een hulpmiddel om het hormonale systeem te "herstellen" na anabole steroïden. De redactie analyseerde wat er uit wetenschappelijke studies bekend is over het effect van het medicijn op de hormonale as bij mannen, en wat een informele praktijk blijft zonder bewijs.

Wat wordt bedoeld met hormonaal herstel?

Wanneer exogene androgenen het lichaam binnenkomen, zien de hypothalamus en de hypofyse dit als een signaal van overtollige hormonen en verminderen ze de productie van gonadotropine-releasing hormoon, luteïniserend hormoon (LH) en follikelstimulerend hormoon (FSH). Testikels zonder stimulatie verminderen de synthese van hun eigen testosteron en spermatogenese. Deze aandoening wordt beschreven als door anabool steroïden geïnduceerd hypogonadisme.

Na stopzetting zou de as zich geleidelijk moeten herstellen, maar dit proces kan enkele maanden tot veel langer duren. Onderzoek door Kanayama et al. (2015) en Rasmussen et al. (2016) hebben aangetoond dat een deel van de voormalige gebruikers van anabole steroïden zelfs jaren later het testosteron en de symptomen van hypogonadisme hebben verminderd.

Het is tegen deze achtergrond dat de praktijk van de zogenaamde "postcyclustherapie" ontstond in de sportomgeving, waar tamoxifen een van de meest genoemde middelen is. De redactie vindt het nodig om twee zaken te scheiden: wat er uit wetenschappelijke studies bekend is over de werking van tamoxifen op de hormonale as, en wat slechts een informele praktijk is zonder wetenschappelijke onderbouwing.

In dit artikel bieden we geen toelatingsregelingen. Het is onze taak om de fysiologie uit te leggen, de beschikbare gegevens samen te vatten en precies te laten zien waar er hiaten in de wetenschap zitten.

Fysiologische basis: de rol van oestrogenen bij mannen

Bij mannen is een aanzienlijk deel van het remmende signaal voor de hypothalamus en de hypofyse niet rechtstreeks afkomstig van testosteron, maar van estradiol, dat daaruit wordt gevormd onder invloed van aromatase. Daarom zijn oestrogenen een belangrijke schakel in de regulatie van de mannelijke voortplantingsas.

Tamoxifen verzwakt deze remming, door de oestrogeenreceptoren in de hypothalamus en de hypofyse te blokkeren. Als reactie hierop neemt de uitscheiding van LH en FSH toe, en als de testikels kunnen reageren, neemt de productie van testosteron toe.

Al in de jaren zeventig toonden Vermeulen en Comhaire aan dat tamoxifen bij gezonde mannen en patiënten met oligospermie de niveaus van gonadotropines en testosteron verhoogde. Latere werken in de andrologie bevestigden dit effect.

Tegelijkertijd is het belangrijk om de beperkingen te begrijpen: tamoxifen "behandelt" de testikels niet en herstelt beschadigd weefsel niet. Het versterkt alleen het signaal van de hypofyse. Als de testikels lange tijd niet hebben gewerkt of een primaire laesie hebben, kan de reactie zwak zijn.

Wat klinische onderzoeken zeggen

De belangrijkste hoeveelheid gegevens over tamoxifen bij mannen betreft idiopathische onvruchtbaarheid. Een meta-analyse door Chua et al (2013) bundelde gerandomiseerde onderzoeken met clomifeen en tamoxifen en concludeerde bescheiden verbeteringen in de spermaconcentratie en mogelijk zwangerschapspercentages, maar met bewijs van lage kwaliteit.

Wat het herstel na anabole steroïden betreft, is de situatie ingewikkelder. Er zijn vrijwel geen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken waarin tamoxifen wordt vergeleken met placebo bij voormalige steroïdegebruikers. Beschikbare gegevens zijn reviews, casusreeksen en observationele cohorten.

Een recensie door Rahnema et al (2014) in Fertility and Sterility beschrijft anabool steroïde-geïnduceerd hypogonadisme en somt benaderingen op die door artsen worden gebruikt, waaronder SERM's, choriongonadotrofine en aromataseremmers. De auteurs benadrukken het gebrek aan gestandaardiseerde, bewezen protocollen.

De Scientific Statement on Doping van de Endocrine Society (Pope et al., 2014) wijst ook op een gebrek aan bewijs met betrekking tot de werkzaamheid en veiligheid van ‘post-cycle’-regimes en de risico’s van zelfmedicatie.

Risico's en onzekerheden

Tamoxifen is geen neutrale stof. Zelfs kortdurend gebruik brengt de risico's met zich mee die in de instructies worden beschreven: verhoogde gevoeligheid voor trombose, veranderingen in leverparameters, visusstoornissen, veranderingen in het lipidenprofiel. Bij iemand die net klaar is met het gebruik van anabole steroïden en mogelijk een verhoogde hematocriet heeft, is het risico op trombose bijzonder zorgwekkend.

Een andere onzekerheid is de grote variabiliteit van het metabolisme. De activiteit van CYP2D6, waarvan de vorming van endoxifen afhankelijk is, is genetisch verschillend, waardoor de reactie van twee mensen op hetzelfde medicijn aanzienlijk kan verschillen.

Bovendien ligt het probleem, in het geval van langdurige onderdrukking van de as, mogelijk niet alleen in het signaal van de hypofyse. Dan leidt een toename van LH niet noodzakelijkerwijs tot de normalisatie van testosteron of spermatogenese, en heeft een persoon een volledig onderzoek nodig, geen experimenten.

• Zelftoediening kan echt hypogonadisme maskeren, wat een andere behandeling vereist.
• Drugs uit illegale bron hebben een onvoorspelbare samenstelling.
• Tamoxifen staat op de WADA-verboden lijst (hormonale en metabolische modulatoren).

Vanuit medisch oogpunt is de juiste eerste stap na het stoppen van anabole steroïden daarom het raadplegen van een endocrinoloog of androloog en het ondergaan van een laboratoriumonderzoek: totaal en vrij testosteron, LH, FSH, estradiol, prolactine, hematocriet, lipiden en, indien nodig, een spermogram.

Hoe artsen het herstel beoordelen

De arts beoordeelt niet alleen het testosteronniveau, maar ook het ziektebeeld: libido, energie, stemming, erectiele functie, vruchtbaarheid. Laboratoriumindicatoren worden dynamisch geïnterpreteerd, met herhaalde analyses in de ochtend op een lege maag, zoals aanbevolen door de klinische richtlijnen van de Endocrine Society.

Het is belangrijk om andere oorzaken van hypogonadisme uit te sluiten: hypofysetumoren, hyperprolactinemie, obesitas, chronische ziekten, opioïden. Pas daarna is het mogelijk om te praten over het verband met het eerdere gebruik van steroïden.

Als de arts beslist over medicamenteuze stimulatie van de as, worden de medicijnkeuze, de duur en de controle individueel bepaald. Voor sommige patiënten die kinderen willen krijgen, worden andere opties overwogen, waaronder gonadotrofinen.

Deze aanpak maakt het niet alleen mogelijk om "de cijfers te verhogen" in de tests, maar ook om ervoor te zorgen dat het herstel veilig is en dat bijwerkingen tijdig worden gedetecteerd.

Redactionele conclusies

Tamoxifen verhoogt, door de oestrogeenfeedback te blokkeren, het niveau van LH, FSH en testosteron – dit wordt bevestigd door fysiologische onderzoeken.

Er zijn echter geen gerandomiseerde onderzoeken van hoge kwaliteit naar de effectiviteit ervan specifiek voor herstel na anabole steroïden, en de schema's die gebruikelijk zijn in de sportomgeving hebben geen wetenschappelijke basis.

Het medicijn brengt reële risico's met zich mee, vooral trombotische risico's, dus het gebruik ervan is alleen mogelijk onder medisch toezicht na een volledig onderzoek.

We raden u ook aan onze artikelen te lezen over het werkingsmechanisme van tamoxifen, over clomifeen en over tests om de hormonale achtergrond bij mannen te beoordelen.

Lijst met gebruikte literatuur

1. Rahnema CD, Lipshultz LI, Crosnoe LE, et al. Anabolic steroid-induced hypogonadism: diagnosis and treatment. Fertil Steril. 2014;101(5):1271–1279.
2. Pope HG Jr, Wood RI, Rogol A, et al. Adverse health consequences of performance-enhancing drugs: an Endocrine Society scientific statement. Endocr Rev. 2014;35(3):341–375.
3. Kanayama G, Hudson JI, DeLuca J, et al. Prolonged hypogonadism in males following withdrawal from anabolic-androgenic steroids: an under-recognized problem. Addiction. 2015;110(5):823–831.
4. Rasmussen JJ, Selmer C, Østergren PB, et al. Former abusers of anabolic androgenic steroids exhibit decreased testosterone levels and hypogonadal symptoms years after cessation: a case-control study. PLoS One. 2016;11(8):e0161208.
5. Vermeulen A, Comhaire F. Hormonal effects of an antiestrogen, tamoxifen, in normal and oligospermic men. Fertil Steril. 1978;29(3):320–327.
6. Chua ME, Escusa KG, Luna S, et al. Revisiting oestrogen antagonists (clomiphene or tamoxifen) as medical empiric therapy for idiopathic male infertility: a meta-analysis. Andrology. 2013;1(5):749–757.
7. Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR, et al. Testosterone therapy in men with hypogonadism: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(5):1715–1744.
8. World Anti-Doping Agency. Prohibited List. Montreal: WADA; актуальна редакція.